فرم تکمیل‌شده توسط (نام کامل) *

تاریخ رفتار *

آیا مراجع امروز در هر یک از رفتارهای زیر درگیر شد؟ * تف انداختن (به طرف افراد یا اشیاء) پرخاشگری کلامی (فریاد زدن / جیغ کشیدن / صداهای بلند) اجتناب از مدرسه پرخاشگری جسمی (زدن، لگد زدن، گاز گرفتن، خراشیدن، هل دادن) سرگردانی (فرار / تلاش برای فرار) انزوا (مثلاً ماندن طولانی در اتاق) آسیب به اموال (کوبیدن در، شکستن اشیاء، پرتاب اشیاء، پاره کردن، آسیب رساندن به وسایل) رفتار آسیب‌رسان به خود (زدن به خود، گاز گرفتن خود) پرتاب غذا درآوردن / برداشتن لباس امتناع از شرکت در فعالیت‌ها (مثلاً ملاقات دکتر) امتناع از انجام کارهای مراقبتی (مثلاً دوش گرفتن، مسواک زدن) اختلال خواب با تأثیر بر روز (بیداری بسیار زود، خستگی) سایر

زمان رفتار اوایل صبح (12 شب – 5 صبح) صبح (6 صبح – 11 صبح) ظهر (11 صبح – 1 بعدازظهر) بعدازظهر (1 – 6 بعدازظهر) شب (6 بعدازظهر – 12 شب)

مکان رفتار خانه مدرسه مکان عمومی / جامعه ماشین سایر

حادثه را توصیف کنید. در طول حادثه/رفتار واقعاً چه اتفاقی افتاد؟ رفتار چه شکلی بود؟

بلافاصله قبل از رفتار چه اتفاقی افتاد؟ (شامل محرک‌ها، نشانه‌های پریشانی و اطلاعات محیطی)

لطفاً هر چیزی که امروز متوجه شدید و فکر می‌کنید ممکن است بر شروع رفتار تأثیر گذاشته باشد را انتخاب کنید. مجبور شدن به انتظار برای نوبتش گرفته شدن iPad تعاملات اجتماعی (تعارضات، سوءتفاهم‌ها، یا تعامل طاقت‌فرسا) گفتن "نه" به او یا تجربه از دست دادن کنترل کمبود خواب یا اختلال در الگوی خواب تغییر در روال یا محیط محروم شدن از دسترسی به چیزی ناراحتی جسمی (بیماری، آسیب، یا حساسیت‌های حسی) تحریک‌پذیری به دلیل مشکل در درک ارتباط کلامی دیگران تحریک‌پذیری به دلیل مشکل در بیان نیازهایش جدایی از مراقب اصلی یا شخص آشنا گرسنگی ناراحتی جسمی قرار گرفتن در معرض افراد، مکان‌ها یا موقعیت‌های ناآشنا نیازهای برآورده‌نشده (گرسنگی، تشنگی، ناراحتی، درد یا خستگی) احساس تحریک بیش از حد یا کمتر از حد سایر

بلافاصله بعد از حادثه/رفتار چه اتفاقی افتاد؟ (شامل اطلاعات درباره واکنش‌های دیگران و نتیجه نهایی برای فرد)

لطفاً سطح شدت رفتار را ارزیابی کنید (1 = بدون تأثیر؛ 10 = تأثیر شدید)

یادداشت‌های اضافی (امروز چه چیزی خوب پیش رفت؟)

ردیابی رفتار – مضر